штамп 
учреждения							 Заявка

для участия в отборочном этапе  VIII Южно-Российской межрегиональной
олимпиады школьников «Архитектура и искусство»  (ЮРМОШ-2016)
                              _______________________________________________________________________________________
                                                                    (наименование учебного учреждения)
направляет для участия в отборочном этапе ЮРМОШ-2016 на площадке ФГБОУ ВО «Гжельский государственный университет» следующих учащихся:

№ п/п	Фамилия Имя Отчество	Контактный телефон	Класс	Число
рождения*	Месяц рождения*	Год  рождения*	Субъект Российской Федерации	Населенный пункт, адрес проживания	

								

									

									

Ф.И.О. директора учебного учреждения____________________________________________ 
                Подпись руководителя образовательного учреждения, печать 

Примечания:  1. Персональные данные вписывать разборчиво (печатными буквами) или набирать на компьютере.
         2. К заявлению обязательно прилагается копия паспорта (первая страница и регистрация по месту жительства) или свидетельства о рождении
3. Участники предоставляют к заявке 2 творческие  работы (рисунок -  натюрморт из геометрических тел для 10-11-х классов , натюрморт из бытовых предметов для 6-9-х классов; композиция по выбору (тема и материал по усмотрению площадки), или живопись (натюрморт из бытовых предметов для 6-11 классов)
* - Дата рождения заполняется в числовом формате 01/01/2001.